Ілеостомія

Ілеостомі́я — це хірургічна операція з формування ілеостоми (хірургічного отвору, що утворюється шляхом виведення кінця або петлі тонкої кишки (клубової кишки) на поверхню шкіри.^[1] Кишкові відходи виходять з ілеостоми та збираються в зовнішній калоприймач, який розміщується поруч з отвором. Ілеостоми зазвичай розташовуються над пахом з правого боку живота.

Ілеостомія необхідна, коли травма або хірургічне лікування захворювання призвели до того, що товста кишка не може безпечно обробляти відходи, зазвичай тому, що товста та пряма кишки були частково або повністю видалені.

До захворювань товстої кишки, які можуть вимагати її хірургічного видалення, належать хвороба Крона, виразковий коліт, сімейний аденоматозний поліпоз та хвороба Гіршпрунга товстої кишки. Ілеостомія також може бути необхідною при лікуванні колоректального раку або раку яєчників. Одним із прикладів є ситуація, коли ракова пухлина викликає закупорку (обструкцію) кишечника.^[2] У такому випадку ілеостомія може бути тимчасовою, оскільки поширеною хірургічною процедурою при колоректальному раку є повторне з'єднання решти ділянок товстої або прямої кишки після видалення пухлини за умови, що достатня кількість прямої кишки залишається неушкодженою для збереження функції внутрішнього / зовнішнього анального сфінктера.

При кінцевій ілеостомії кінець клубової кишки вивертається навиворіт, щоб створити носик, а краї вшиваються під шкірою, щоб закріпити клубову кишку на місці. Таким чином зазвичай утворюються постійні ілеостоми. Кінцева ілеостомія може бути тимчасовою, особливо якщо частина товстої кишки була видалена, а кишечник або загальний стан здоров'я вважаються непридатними для подальшого хірургічного втручання, такого як формування анастомозу для повторного з'єднання тонкої та товстої кишок.

При тимчасовій або петлевій ілеостомії петля клубової кишки також виводиться через шкіру, створюючи стому, але нижня частина клубової кишки зберігається для майбутнього приєднання до іншої кишки у випадках, коли вся товста та пряма кишки не видаляються, але потребують часу для загоєння. Тимчасові ілеостоми також часто робляться як перший етап хірургічного створення клубово-анального резервуара, тому фекальні маси не потрапляють у щойно створений резервуар, доки він не загоїться та не буде перевірений на герметичність — зазвичай це займає від восьми до десяти тижнів. Після завершення загоєння тимчасову ілеостому «опускають» (або відновлюють) шляхом хірургічного відновлення петлі кишки, яка утворила тимчасову стому, та закриття розрізу шкіри.^[3]

Люди з ілеостомою повинні використовувати калоприймач для збору кишкових відходів. Зазвичай використовують відкритий (так званий «дренажний») одно- або двосекційний резервуар (мішок), який закріплений на нижньому кінці герметичною кліпсою або липучкою. Альтернативою є закритий резервуар, який необхідно викидати після заповнення. Зазвичай резервуар необхідно спорожняти п'ять-вісім разів на день.^[4] Якщо резервуар залишається порожнім більше чотирьох-шести годин, пацієнтам слід звернутися до свого лікаря, оскільки це може свідчити про кишкову непрохідність.^[4] Резервуар та фланець (як одно-, так і двосекційні) зазвичай змінюються кожні 2–5 днів.^[5]

Резервуари для стоми щільно прилягають до тіла та їх зазвичай не видно під звичайним одягом, хіба що він стає занадто повним. Необхідно регулярно вимірювати стому, оскільки вона змінює форму після першої операції. Спеціально навчена медсестра спочатку робить це для пацієнта та консультує його щодо точного розміру отвору у резервуарі. Зміни розміру та форми стоми можуть свідчити про проблему та сигналізувати про необхідність звернення до лікаря.^[5]

У деяких випадках після ілеостомії може бути потрібна корекція раціону. Важливо проконсультуватися зі своїми лікарями.^[4] Жорстка або багата на клітковину їжа (наприклад, картопляне шкірка, шкірка помідорів та сирі овочі) важко перетравлюється в тонкому кишечнику та може спричинити закупорку або дискомфорт під час проходження через стому. Ретельне пережовування їжі може зменшити такі проблеми.^[4] У деяких пацієнтів певні продукти можуть викликати подразливе газоутворення або діарею.^[6] Багато продуктів можуть змінювати колір кишкових виділень, викликаючи тривогу; наприклад, буряк дає червоні виділення, які можуть виглядати як кров.^[6] Тим не менш, люди, яким зробили ілеостому при лікуванні запального захворювання кишечника, зазвичай виявляють, що вони можуть насолоджуватися більш «нормальною» дієтою, ніж до операції. Для пацієнта важлива правильна дієтична консультація гастроентеролога та кваліфікованого дієтолога. Можуть бути призначені додаткові харчі, а також контроль споживання та виділення рідини для корекції та контролю виділень. Якщо виділення містять кров, пацієнту рекомендується звернутися до відділення невідкладної допомоги.^[7]

Після ілеостомії люди можуть продовжувати приймати ванни та душ і вести активний спосіб життя.^[4][8] Ці та інші теми важливо обговорити з медичними працівниками.^[9]

Ускладнення можуть включати камені в нирках, жовчні камені та післяопераційні спайки.^[10]

У деяких пацієнтів із хворобою Крона проводиться процедура, яка називається «ілеоанальний анастомоз», якщо хвороба вражає всю товсту кишку та пряму кишку, але залишає анус неушкодженим. Під час цієї процедури вся товста та пряма кишка хірургічно видаляються, а клубова кишка підшивається до ануса. Ця процедура вимагає тимчасової петлевої ілеостомії, щоб анастомоз міг загоїтися. Завдяки корекції способу життя ті, хто переніс цю процедуру для лікування хвороби Крона, можуть відновити нормальне випорожнення без штучних пристроїв. Однак завжди існує ймовірність рецидиву захворювання, оскільки хвороба Крона може вражати ШКТ «з рота до ануса».^[11]

З кінця 1970-х років дедалі популярнішою альтернативою ілеостомії стає континетний кишковий резервуар Барнетта (або BCIR). Формування цього резервуара (що стало можливим завдяки процедурі, вперше запропонованій Нільсом Коком у 1969 році) передбачає створення внутрішнього резервуара, який формується з клубової кишки та з'єднується з нею через черевну стінку дуже подібно до стандартної ілеостоми Брука. Процедуру BCIR не слід плутати з J-подібним резервуаром, який також є клубовим, але з'єднується безпосередньо з анусом — після видалення товстої та прямої кишок — уникаючи необхідності подальшого використання зовнішніх пристроїв.^[11] Оскільки континентні ілеостоми можуть спричиняти проблеми та потребувати повторного виконання, їх виконують не часто.^[1] Однак континентні ілеостоми можна розглядати як варіант лікування, залежно від досвіду хірурга, характеристик пацієнта та інших факторів.^[12]

Континентний (утримувальний) кишковий резервуар Барнетта (BCIR) — це тип кишкової стоми без використання апарату. BCIR була модифікованою процедурою створення резервуара Кока, вперше запропонованою Вільямом О. Барнеттом. Це хірургічно створений резервуар або резервуар на внутрішній стороні черевної порожнини, виготовлений з останньої частини тонкої кишки (клубової кишки) і використовується для зберігання калових мас. Резервуар є внутрішнім, тому BCIR не вимагає носіння апарату або калоприймача.

Резервуар працює шляхом зберігання рідких відходів, які зливаються кілька разів на день за допомогою невеликої силіконової трубки, що називається катетером. Катетер вводиться через хірургічно створений отвір на животі, який називається стомою. Місткість внутрішнього резервуара після операції постійно збільшується: з 50 см³, при першій конструкції, до 600—1000 см³ протягом кількох місяців, коли резервуар повністю «дозріває».

Отвір, через який катетер вводиться в мішок, називається стомою. Це невеликий, плоский отвір у формі ґудзика на животі. Більшість пацієнтів закривають місце стоми невеликою подушечкою або пов'язкою, щоб поглинути слиз, що накопичується біля отвору. Це утворення слизу є природним і полегшує введення катетера. BCIR не потребує зовнішнього пристрою, і його можна дренувати, коли зручно. Більшість людей повідомляють, що дренують резервуар 2–4 рази на день, і здебільшого вони сплять усю ніч. Залежно від виду та кількості з'їденої їжі кількість дренувань може змінюватися. Процес дренування простий і пацієнти його швидко освоюють. Стома не має нервових закінчень, і введення катетера не є болісним. Процес введення катетера та дренування резервуара називається інтубацією і займає лише кілька хвилин.

Фінський хірург Нільс Кок розробив першу внутрішньочеревну континентну ілеостомію у 1969 році. Це був перший континентний кишковий резервуар. До початку 1970-х років кілька великих медичних центрів у Сполучених Штатах проводили ілеостомії за типом резервуара Кока пацієнтам з виразковим колітом та сімейним поліпозом. Однією з проблем цих ранніх резервуарів Кока було зісковзування клапана, що часто призводило до труднощів з інтубацією та нетриманням. В результаті багато з цих резервуарів доводилося переробляти або видаляти, щоб забезпечити кращу якість життя.

Вільям О. Барнетт почав модифікувати резервуар Кока у 1979 році. Він вірив у концепцію континентного резервуара, але був розчарований відносно високим рівнем відмов клапана. Барнетт мав намір вирішити цю проблему. Його перша зміна полягала в конструкції ніпельного клапана. Він змінив напрямок потоку в цьому сегменті кишечника, щоб утримувати клапан на місці. Це значно покращило результати. Крім того, він використав пластиковий матеріал під назвою Marlex для формування коміра навколо клапана. Це додатково стабілізувало та підтримувало клапан, зменшуючи його прослизання. Ця техніка працювала добре, але через кілька років кишечник реагував на Marlex, утворюючи фістули (аномальні з'єднання) в клапані. Доктор Барнетт продовжив свої дослідження, намагаючись покращити ці результати. Після багатьох зусиль йому спала на думку ідея — «живий комір», побудований з самої тонкої кишки. Ця техніка зробила клапан стабільнішим та усунула проблеми, які спричиняли коміри Marlex.

Після серії випробувань за участю понад 300 пацієнтів Барнетт переїхав до Санкт-Петербурга, штат Флорида, де приєднався до персоналу лікарні Palms of Pasadena, де навчав інших хірургів виконувати свою операцію. За допомогою Джеймса Поллака була створена перша програма BCIR. Обидва хірурги додатково вдосконалили процедуру, довівши її до того стану, в якому вона є сьогодні. Ці модифікації включали реконфігурацію кишкового резервуара для зменшення кількості швів з трьох до одного (це дозволило резервуарові швидше загоїтися та зменшило ймовірність розвитку фістул); та створення серозної латки поверх швів, яка запобігала протіканню. Кінцевим результатом цих розробок став континентний резервуар з мінімальними ускладненнями та задовільною функцією.

Виразковий коліт та сімейний аденоматозний поліпоз — це два основні захворювання, які призводять до видалення всієї товстої кишки та прямої кишки, що, своєю чергою, спричиняє необхідність ілеостомії.

Кандидатами на проведення BCIR є: люди, незадоволені результатами альтернативної процедури (чи то звичайної ілеостомії Брука, чи іншої процедури); пацієнти з неправильно функціонуючим/невдалим резервуаром Кока або IPAA/J-подібним резервуаром; та особи з поганим контролем внутрішнього / зовнішнього анального сфінктера, які або вирішили не використовувати J-подібний резервуар (IPAA), або не є хорошими кандидатами на IPAA.

Однак існують деякі протипоказання до проведення операції BCIR. BCIR не призначена для людей, які мають або потребують колостомії, людей з активною хворобою Крона, мезентеріальними десмоїдними пухлинами, ожирінням, похилим віком або низькою мотивацією.

Коли хвороба Крона вражає лише товсту кишку, у деяких випадках може бути доцільним проведення BCIR як альтернативи звичайній ілеостомії. Однак, якщо уражена тонка кишка, проведення BCIR небезпечне (оскільки внутрішній резервуар створюється з тонкої кишки, яка має бути здоровою).

Пацієнт повинен мати достатню довжину тонкої кишки, щоб вважатися потенційним кандидатом.

Дослідження ASCRS, 1995

У дослідженні Американського товариства хірургів товстої та прямої кишки 1995 року взяли участь 510 пацієнтів, яким було проведено операцію BCIR у період з січня 1988 року по грудень 1991 року. Усі пацієнти мали діагноз виразкового коліту або сімейного поліпозу та післяопераційний період від 1 до 5 років. Дослідження було опубліковано в журналі «Захворювання товстої та прямої кишки» у червні 1995 року. Дослідження показало, що:

• Приблизно у 92 % пацієнтів резервуари BCIR залишаються функціональними принаймні через рік після операції;
• 87,2 % пацієнтів не потребували жодної або потребували незначної подальшої операції для забезпечення функціонування резервуара;
• 6,5 % пацієнтів потребували подальшого видалення резервуара (причому більшість із них відбулися протягом першого року (63,6 %);
• Частота повторних операцій з приводу серйозних ускладнень, пов'язаних з резервуаром (окрім видалення), становила 12,8 % (включаючи: зісковзування клапана (6,3 %), клапанні фістули (4,5 %) та резервуарні фістули 6,3 %);

• З 32 пацієнтів, яких лікували від зісковзування клапана, 23 досягли повноцінного функціонування резервуара. Кішечні або клапанні фістули уражали 52 пацієнта, 39 з них зрештою досягли успішних результатів. Витік резервуара стався у 11 пацієнтів, з них у 7 резервуари були функціональними.

• Ускладнення, не пов'язані з самими резервуарами, аналогічні тим, що супроводжують інші операції на черевній порожнині; найчастішими є непрохідність тонкої кишки (яка виникла у 50 пацієнтів, 20 з яких потребували хірургічного втручання);
• Пацієнтам було поставлено кілька запитань, відповіді яких показали значне покращення загальної якості життя, психічного стану та загального стану здоров'я; Понад 87 % пацієнтів у цьому дослідженні вважають, що якість їхнього життя покращилася після проведення BCIR.

У дослідженні зроблено висновок: «BCIR є успішною альтернативою для пацієнтів зі звичайною ілеостомою Брука або тих, хто не є кандидатами на IPAA».

Спеціальне дослідження ASCRS, 1999

У 1999 році Американське товариство хірургів товстої та прямої кишки опублікувало унікальне дослідження 42 пацієнтів з невдалим IPAA/J-подібним резервуаром, які перейшли на модифікацію резервуара Кока за Барнеттом (BCIR). Автори зазначили, що їхнє дослідження було значущим для дуже великої кількості пацієнтів, приблизно в 6 разів більшої, ніж досліджував будь-який попередній автор. Дослідження було опубліковано в журналі «Захворювання товстої та прямої кишки» у квітні 1999 року. Дослідження виявило:

• сорок (95,2 %) пацієнтів з групи, які не досягли результату IPAA, повідомили про повністю функціонуючі резервуари;
• два резервуари були видалені, один після розвитку резервуарно-міхурової фістули, інший — після виникнення хвороби Крона, яка не була діагностована під час первісної колектомії;
• сорок (100 %) пацієнтів з невдалими IPAA, які зберегли резервуар, оцінили своє життя після континенної ілеостомії як краще або значно краще, ніж до цього.

Дослідження дійшло висновку: «Континентна ілеостомія пропонує альтернативу з високим ступенем задоволення пацієнтів тим пацієнтам, які стикаються з невдалою IPAA».