Синдемія

Синдемія (англ. syndemic) — аналіз того, як виникають соціальні та медичні умови, яким чином вони взаємодіють між собою та які вищі чинники можуть зумовлювати цю взаємодію.^[1] Термін утворено шляхом поєднання слів «синергія» та «епідемія». Ідея синдемії полягає в тому, що жодна хвороба не існує ізольовано і що часто стан здоров'я населення можна зрозуміти через сукупність факторів (таких як зміна клімату або соціальна нерівність), які спричиняють численні проблеми зі здоров'ям, що вражають одні групи населення, а інші — ні.^[2] Синдемії не схожі на пандемії (де ті самі соціальні сили спричиняють скупчення захворювань однаково по всьому світу); натомість синдемії відображають тенденції на рівні населення в межах певних штатів, регіонів, міст або селищ.^[3][4]

Під синдемією або синергетичною епідемією зазвичай розуміють сукупність двох або більше одночасних чи послідовних епідемій або кластерів захворювань у популяції, що супроводжуються біологічними взаємодіями, які погіршують прогноз та тягар захворювання. Цей термін був введений Мерріллом Сінгером на початку 1990-х років, щоб привернути увагу до синергетичного характеру проблем у сфері охорони здоров'я та соціальних проблем, з якими стикаються бідні та соціально незахищені верстви населення.^[5] Синдемії розвиваються в умовах нерівності в галузі охорони здоров'я, спричиненої бідністю, стресом, кліматичними умовами або структурним насильством, і вивчаються епідеміологами та медичними антропологами, які займаються питаннями громадського здоров'я та впливу соціальних умов на здоров'я. У 2017 році ця концепція була перенесена з антропології до ширшої аудиторії завдяки публікації серії статей про синдемії в журналі «The Lancet» під керівництвом Емілі Менденхолл.^[6]

Синдемічний підхід відходить від біомедичного підходу до хвороб, який полягає у діагностичній ізоляції, вивченні та лікуванні хвороб як окремих утворень, відокремлених від інших хвороб та незалежних від соціального контексту.

Синдемія — це синергетична епідемія. Цей термін був введений Мерріллом Сінгером у середині 1990-х років, а його розвиток завершився у підручнику 2009 року.^[7] Основними поняттями є концентрація захворювань, взаємодія захворювань та соціальні сили, що лежать в їх основі.^[8] Одночасне виникнення захворювань, з взаємодією чи без неї, відоме як коморбідність та коінфекція. Відмінність між «коморбідністю» та «синдемією» полягає в тому, що «дослідження коморбідності, як правило, зосереджуються на нозологічних питаннях меж та перекриття діагнозів, тоді як дослідження синдемії зосереджуються на громадах, які переживають одночасні епідемії, що додатково посилюють негативні наслідки для здоров'я».^[9]

Два захворювання можуть бути коморбідними, але не синдемічними — тобто ці розлади не є епідемічними в досліджуваній популяції, або їхня супутність не спричиняє взаємодії, яка потім сприяє погіршенню здоров'я. Два або більше захворювань можуть бути коморбідними без взаємодій, або взаємодія відбувається, але вона є корисною, а не шкідливою. Теорія синдемії прагне привернути увагу та надати основу для аналізу несприятливих взаємодій захворювань, включаючи їхні причини та наслідки для життя та добробуту людини.

Методи оцінки синдемій стали предметом наукових досліджень, спрямованих на поглиблення застосування концепцій для розуміння того, чому і як соціальні та медичні умови об'єднуються, взаємодіють і визначаються спільними чинниками — від кліматичних (таких як посилення спеки, посух та екстремальних погодних явищ) до факторів бідності (таких як продовольча нестабільність, незадовільні житлові умови та обмежені можливості працевлаштування).^[10] У 2022 році епідеміолог Олександр Цай, медичний антрополог Емілі Менденхолл та історик Тімоті Ньюфілд об'єдналися для підготовки спеціального випуску журналу «Social Science and Medicine», щоб дослідити різні методологічні підходи до розуміння та оцінки синдемій у історичному контексті.

Етнографічні дані дають глибше розуміння того, як і чому великі соціальні сили породжують кластери захворювань та взаємодії. Піонерська робота Меррілла Сінгера, що розпочалася у 1990-х роках, спиралася на спостереження за епідемією СНІДу, яка розгорталася паралельно з вживанням наркотиків на тлі структурного насильства в міських районах Америки. Сінгер продемонстрував, що неможливо розглядати одне захворювання, не враховуючи ширший соціальний, структурний та медичний контекст, в якому жили люди.

Найбільший масив методологічних досліджень присвячено питанню корисності епідеміологічних даних. Зокрема, просторові моделі для аналізу синдемічних кластерів із використанням ГІС є новою сферою інтересу в дослідженнях синдеміки.

Хвороби регулярно взаємодіють, і ця взаємодія впливає на перебіг, прояви, тяжкість, передачу та поширення захворювань. Взаємодія між хворобами може бути непрямою (зміни, спричинені однією хворобою, що сприяють розвитку іншої через посередника) і прямою (хвороби діють у прямому тандемі).

• Одне захворювання може сприяти фізичній передачі мікроорганізму, що викликає інше захворювання; наприклад, виразки статевих органів, спричинені сифілісом, сприяють статевій передачі ВІЛ.
• Одне захворювання може посилювати вірулентність іншого: коінфекція вірусом простого герпесу посилює ВІЛ-інфекцію з прогресуванням до СНІДу; ВІЛ-інфіковані особи більш сприйнятливі до туберкульозу.
• Зміни в біохімії або пошкодження систем органів (наприклад, цукровий діабет, що послаблює імунну систему) можуть сприяти прогресуванню іншого захворювання.
• Летальний синергізм між вірусом грипу та пневмококом спричиняє надмірну смертність від вторинної бактеріальної пневмонії під час епідемій грипу: вірус грипу змінює легені таким чином, що збільшує адгезію та інвазію пневмококу.^[11]
• Коли одна хвороба зменшує або викорінює іншу, це позначають як контрсиндемічну взаємодію.

Термін «ятрогенез» означає побічні ефекти для здоров'я, спричинені медичним лікуванням. Ятрогенні синдемії можливі, якщо медичне лікування або медичні дослідження створюють умови, що підвищують ймовірність одночасного прояву двох або більше захворювань у популяції. Прикладом є клінічне дослідження прототипу вакцини проти ВІЛ — V520 компанії Merck & Co., яке було припинено 6 листопада 2007 року через підозру, що серед учасників, імунних до аденовірусу типу 5, спостерігався вищий ризик інфікування ВІЛ.

У науковій літературі описано різні синдемії, серед яких:

• ВІЛ/СНІД та продовольча нестабільність — невизнана синдемічна вісь у багатьох регіонах з обмеженими ресурсами в Африці на південь від Сахари;
• SAVA-синдемія (зловживання психоактивними речовинами, насильство та СНІД);
• VIDDA-синдемія (насильство, імміграція/ізоляція, депресія, діабет, зловживання);
• синдемія анкілостомозу, малярії та ВІЛ/СНІДу;
• синдемія туберкульозу, ВІЛ та насильства;
• синдемія стресу та ожиріння;
• синдемія COVID-19 та неінфекційних захворювань.

Контакти між корінними американцями та європейцями під час «Колумбійського обміну» призвели до летальних синдемій серед корінного населення Америки через захворювання, до яких корінні американці не мали імунітету. Племена сіу у XIX столітті зіткнулися з синдемією взаємопов'язаних чинників: інфекційних захворювань (включаючи пандемію грипу 1889—1890 років), недоїдання та надзвичайно пригнічуючих умов життя в резерваціях. Уряд не виконував договірних зобов'язань щодо продовольчого постачання, а расизм та структурне насильство — зокрема різанина у Вундед-Ні 1890 року — посилювали стрес і вразливість до хвороб.

У XX столітті відбулося три пандемії грипу: у 1918, 1957 та 1968 роках. Найстрашнішою стала пандемія 1918 року («іспанський грип», штам H1N1), під час якої захворіло від 20 до 40 відсотків населення світу, а померло від 40 до 100 мільйонів людей. Серед тих, хто вижив у перші дні, багато хто помер від вторинної бактеріальної пневмонії. Пандемії 1957 та 1968 років також характеризувалися вірусно-бактеріальними синдемічними взаємодіями.

Внаслідок змін у флорі, спричинених глобальним потеплінням, у світі спостерігається зростання рівня алергій та астми. Астма вражає близько 8 відсотків населення США, причому тенденція до зростання особливо помітна в міських районах з низьким рівнем доходів та серед етнічних меншин. Забруднення повітря дизельними частинками синергічно посилює дію алергенів. Дослідження Американського онкологічного товариства показують, що кожне підвищення концентрації твердих частинок у повітрі на 10 мкг/м³ призводить до шестивідсоткового зростання смертності від серцево-легеневих захворювань.

Синдемія COVID-19 та неінфекційних захворювань (НІЗ) означає взаємодію між пандемією COVID-19 та вже існуючими хронічними захворюваннями, такими як цукровий діабет, серцево-судинні захворювання та ожиріння, в умовах соціальної та економічної нерівності. Ця взаємодія описується як синдемія — поняття в галузі громадського здоров'я, яке підкреслює, як різні захворювання скупчуються та взаємодіють між собою, а їхній перебіг погіршується несприятливими соціальними умовами.

За словами Річарда Хортона у дослідженні «The Lancet Global Burden of Disease 2020», COVID-19 є синдемією, що поєднує інфекцію, спричинену коронавірусом SARS-CoV-2, з епідемією неінфекційних захворювань, які взаємодіють на соціальному тлі бідності та нерівності.^[12]

До НІЗ, що асоціюються з підвищеною тяжкістю перебігу COVID-19, належать: цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, хронічні респіраторні захворювання та ожиріння. Хронічні захворювання можуть погіршувати імунну функцію, роблячи людей більш вразливими до тяжких інфекцій. Запалення, пов'язане з хронічними захворюваннями, може також спровокувати такі ускладнення, як гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) та поліорганна недостатність.

Ключовим компонентом теорії синдемії є роль соціальних детермінант здоров'я. Вплив COVID-19 та неінфекційних захворювань непропорційно сильно відчувають групи населення, які страждають від нижчого соціально-економічного статусу, обмеженого доступу до медичної допомоги, нестабільності житлових умов, структурного расизму та дискримінації. Ці фактори сприяють як поширенню НІЗ, так і підвищеній вразливості до COVID-19, тим самим посилюючи ефект синдемії.^[13]

Україна є важливим прикладом для вивчення синдемій у Східноєвропейському контексті. Країна стикається з унікальним поєднанням медичних, соціальних та структурних факторів, що створюють сприятливі умови для формування синдемій.

Україна має один із найвищих показників захворюваності на ВІЛ у Східній Європі та один із найвищих тягарів туберкульозу, у тому числі туберкульозу з множинною лікарською стійкістю (МЛС-ТБ), в Європейському регіоні. Взаємодія між ВІЛ та туберкульозом утворює класичну синдемію: ВІЛ-інфіковані особи значно більш вразливі до туберкульозу через імуносупресію, тоді як активний туберкульоз прискорює прогресування ВІЛ-інфекції. За даними Центру громадського здоров'я Міністерства охорони здоров'я України, частка хворих на туберкульоз з коінфекцією ВІЛ залишається однією з найвищих у Європі.^[14]

Соціально-економічна нерівність, бідність і маргіналізація певних груп населення (зокрема, людей, які вживають ін'єкційні наркотики) посилюють цю синдемію. Концентрація ВІЛ-інфекції серед споживачів ін'єкційних наркотиків та супутня стигматизація цієї групи зменшують доступ до медичної допомоги та підвищують тягар захворюваності.

Починаючи з 2022 року, повномасштабне вторгнення Росії в Україну створило нові синдемічні умови. Вимушене переміщення мільйонів людей, руйнування медичної інфраструктури, хронічний стрес, психологічна травма та погіршення умов проживання формують середовище, сприятливе для розвитку синдемій. Серед внутрішньо переміщених осіб та мирного населення, яке живе в умовах постійного стресу й небезпеки, зростає поширеність психічних розладів, інфекційних захворювань та хронічних станів, що взаємодіють між собою та взаємно посилюють один одного.^[15]

Зруйнування медичної інфраструктури ускладнює доступ до лікування для людей із хронічними захворюваннями, що своєю чергою підвищує їхню вразливість до інфекційних хвороб. Збройний конфлікт також спричиняє зростання вживання алкоголю та психоактивних речовин, що разом із посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) може формувати нові синдемічні кластери. Дослідники в галузі громадського здоров'я вказують на необхідність впровадження синдемічного підходу при плануванні гуманітарних інтервенцій в Україні.

Під час пандемії COVID-19 Україна зіткнулася з посиленою синдемічною взаємодією: висока поширеність серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, ожиріння та туберкульозу серед населення в поєднанні з нерівним доступом до медичної допомоги в різних регіонах сприяла важчому перебігу COVID-19 та вищій смертності порівняно з деякими іншими країнами Європи. Синдемічний підхід до аналізу пандемії COVID-19 в Україні підкреслює важливість врахування не лише вірусологічних факторів, а й соціально-структурних детермінант здоров'я при розробці стратегій охорони здоров'я.

Математичне моделювання в епідеміології застосовується до синдемій для кількісної оцінки взаємодій між захворюваннями. Наприклад, у ході моделювання синдемічних наслідків малярії та ВІЛ у країнах Африки на південь від Сахари вчені виявили, що 5 % випадків інфікування ВІЛ у Кісуму (Кенія) є наслідком підвищеної інфекційності ВІЛ у пацієнтів, хворих на малярію. Крім того, ВІЛ сприяв ширшому географічному поширенню малярії в Африці — процесу, який раніше вважався наслідком переважно глобального потепління.^[16]

PopMod — це інструмент для лонгітюдного аналізу населення, розроблений у 2003 році, який моделює окремі та взаємодіючі захворювання. PopMod використовується як один із стандартних інструментів програми CHOICE Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ).

Серед науковців, які зробили значний внесок у розвиток концепції синдемії:

• Меррілл Сінгер — засновник концепції синдемії
• Емілі Менденхолл — медичний антрополог, авторка книг «Синдемне страждання» та «Переосмислення діабету»
• Рональд Сталл — дослідник синдемій у контексті ВІЛ та психічного здоров'я
• Александр Цай — епідеміолог, дослідник методів оцінки синдемій
• Ганс Баер, Байла Острах, Брайан Мустанскі, Еммануель Пепра, Сара Віллен

Серед пріоритетних напрямів майбутніх досліджень синдемій виділяють: аналіз процесів виникнення синдемій та конкретних сукупностей медичних і соціальних умов, що сприяють поширенню численних епідемій серед населення; поглиблене дослідження механізмів взаємодії між конкретними захворюваннями та факторами, що відображають соціальну нерівність (недоїдання, структурне насильство, дискримінація, стигматизація, вплив токсичного навколишнього середовища); розвиток екосиндемічного розуміння того, як глобальне потепління сприяє поширенню захворювань та новим взаємодіям між ними. Необхідне також впровадження систем для моніторингу виникнення синдемій та забезпечення раннього реагування з боку системи охорони здоров'я.

• Центр громадського здоров'я МОЗ України. Процитовано 2024.
• ВООЗ — Регіональне бюро для Європи. Процитовано 2024.